Недержание кала

Эпидемиология.

 При оценке эпидемиологии инконтиненции кала необходимо учитывать специфику заболевания: обращаемость в специализированные лечебные учреждения у данной группы больных очень низкая из-за стеснения и нежелания делиться своей проблемой даже с врачом. Поэтому эпидемиологические данные, основанные на обращаемости в поликлиники и стационары, не могут дать объективной частоты встречаемости инконтиненции в популяции. Более достоверные цифры можно получить только путем активного выявления этой группы больных - опросами, анонимным анкетированием и т.д. 

 По данным отечественных авторов, основанных именно на обращаемости больных в лечебные учреждения, число больных инконтиненцией кала среди больных с заболеваниями толстой кишки достигает 3-7% (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Аминев А.М., 1965, и др.). Эти цифры значительно ниже аналогичных зарубежных данных. По данным Brocklehurst (1972) в той или иной форме заболевание встречается примерно у 1 человека на 1000 населения. 

 В исследованиях, основанных на анонимных опросах и анкетировании, приводятся цифры во много раз большие. При эпидемиологическом обследовании, основанном на почтовом опросе 12 общепрактикующих врачей, частота инконтиненции кала составила уже 4,2 на 1000 населения, в том числе среди мужчин старше 65 лет - 10,9 на 1000, а среди женщин той же возрастной группы - 13,.3 на 1000 (Генри М.М. и Свош М.,1988). В недавней работе J. F. Johanson и J. Lafferty (1996) был опрошен 881 пациент от 18 лет и старше, обратившихся по поводу других заболеваний к своему семейному доктору или гастроэнтерологу. Общая распространенность инконтиненции в этой группе составила 18,4%. Только 1/3 опрошенных с инконтиненцией кала ранее обсуждали эту проблему с врачом. Другие авторы приводят еще более впечатляющие цифры: энкопрезом страдает от 1% населения старше 65 лет (John H.Pemberton, 1996) до 4% взрослого населения США (Deborah Nagle, 1999). По расчетам на основании ранее проведенных исследований, около 3% рожающих естественным путем женщин могут в дальнейшем страдать инконтиненцией (Snooks SJ, Swash M, Setchell M, et al. 1984).

Классификация.


В нашей клинической практике мы применяем классификацию В.Д.Федорова с соавт. (1984 год): 
Форма Этиология Степень Локализация по окружности Протяженность
Без органического нарушения запирательного аппарата Функциональная I, II, III - -
С органическим нарушением запирательного аппарата Врожденная, травматическая (операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы) I, II, III Передняя, задняя, боковая, сочетание, по всей окружности до 1/4, до 1/2, 3/4, полное отсутствие
Смешанная Врожденная, травматическая (операции на прямой кишке и промежности, роды, травмы), функциональная I, II, III Передняя, задняя, боковая, сочетание, по всей окружности до 1/4, до 1/2, 3/4, полное отсутствие

По степени недержания: I степень - недержание газов, II степень - недержание неоформленного кала, III степень - недержание плотного кала.

Диагностика.

Диагностика заболевания не представляет сложностей - характерные жалобы больных позволяют поставить диагноз в 100% случаев. Однако на сегодняшний день имеется целый ряд исследований, позволяющих уточнить этиологию заболевания, более точно определить локализацию и протяженность дефекта сфинктера при его наличии, а также оценить результаты проведенного лечения. 
Эндоректальная ультрасонография. Этот метод позволяет оценить толщину наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, обнаружить небольшие дефекты сфинктера, не определяемые при пальцевом исследовании. 
Манометрия анального канала (давление покоя и давление напряжения анального канала). Позволяет объективно оценить тонус наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода. 
Объемно-пороговая чувствительность прямой кишки. При повышении либо понижении объемно-пороговой чувствительности прямой кишки у больного нарушается акт дефекации, что приводит к отсутствию позыва на дефекацию либо к позыву типа императивного позыва (требующему немедленного опорожнения прямой кишки). 
Ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР). Основной рефлекс, инициирующий акт дефекации. Его отсуствие говорит о серьезной патологии нервных ганглиев прямой кишки (врожденные пороки аноректальной зоны, болезнь Гиршпрунга и т.д.).

Лечение.

 Возможно хирургическое и нехирургическое лечение инконтиненции. При наличии дефекта наружного сфинктера заднего прохода (вследствие родовых травм, предыдущих операций на заднем проходе, чаще по поводу парапроктита), показано хирургическое лечение. Пластические операции на сфинктерном аппарате прямой кишки применяются достаточно давно, техника операций отработана, результаты колеблются по данным разных авторов в достаточно широких пределах, однако их можно считать удовлетворительными. При так называемом функциональном недержании, когда дефект сфинктера не обнаруживается, показана консервативная терапия. 

 Пластических операций на запирательном аппарате прямой кишки предложено достаточно много. Выбор метода операции зависит от протяженности и локализации дефекта сфинктера.
 
1) При повреждении до 1/4 окружности сфинктера: Сфинктероплатика; 
2) При повреждении от 1/4 до 1/2 окружности сфинктера: 
a) Передняя сфинктеролеваторопластика - при повреждении передней полуокружности; 
б) Задняя сфинктеролеваторопластика (постанальная реконструкция) - при повреждении задней полуокружности; 
в) Сфинктероглютеопластика коротким лоскутом большой ягодичной мышцы - при повреждении боковой полуокружности сфинктера; 
3) При повреждении более 1/2 окружности сфинктера (эти операции применяются также при функциональном недержании при неэффективности консервативных методов): 
a) Операция Тирша - проведение вокруг прямой кишки серебряной проволоки либо синтетических материалов, суживающих просвет кишки, в настоящее время не применяется, результаты крайне неудовлетворительные; 
б) Операция Фаермана (операция Пикреля) - формирование запирательного аппарата с использованием нежной мышцы бедра. Функциональные результаты также неудовлетворительны - после 1 года сократительная способность значительно снижалась. 
в) Сфинктероглютеопластика длинными лоскутами больших ягодичных мышц. Возможна как односторонняя, так и двухсторонняя. Различают варианты операции в зависимости от расположения лоскутов вокруг прямой кишки.
 
Арсенал нехирургических средств включает в себя: 
  1. Комплексы упражнений тренировки анального сфинктера (упражнения по Кегелю, по Духанову); 
  2. Медикаментозная терапия (при диаррее, сочетании запоров с недержанием, частом неоформленном стуле); 
  3. Электростимуляция; 
  4. Биологическая обратная связь

Напоминаем про важность  получения своевременной консультации проктолога, поскольку при раннем обращении намного больше вероятность успешности нехирургического лечения заболеваний прямой кишки.


banner
banner