Лечение геморроя - современные возможности

Определение геморроя

  Проблеме геморроя посвящено очень много статей, и в интернете можно найти очень много информации о методах лечения геморроя. От "чудодейственных", обещающих вылечить без боли за, одно посещение, с гарантией в 3 года! До информации научного характера, посвященных различным новым методам и операциям. Понятно, что неподготовленному пациенту, очень сложно сориентироваться в этом информационном пространстве. В этой статье, мне бы хотелось несколько систематизировать информацию о методах лечения, тактике при остром геморрое, подробно рассказать о методах малоинвазивного (безоперационного) лечения геморроя, применяемых в нашей клинике. 

  Геморрой – одно из наиболее частых заболеваний прямой кишки. И большинство пациентов приходят на консультацию проктолога именно с этой проблемой. Распространенность геморроя составляет от 11 до 24 % среди взрослого населения, преобладает в возрастной группе от 35 до 65 лет. Хотя, в последние годы, геморрой стал проявляться в более молодом возрасте. Но, скорее всего, встречается гораздо чаще. Это связано часто с деликатностью проблемы – значительная часть пациентов долго и упорно лечатся сами и обращаются к проктологу только в самом крайнем случае. Вторая причина, бессимптомное течение заболевания.
  Проблеме геморроя посвящено большое количество статей, как в научных, так и популярных изданиях. И все же она продолжает волновать и пациентов и специалистов с точки зрения поиска панацеи, единственного метода, который раз и навсегда избавит от проблемы, желательно безболезненно, без операции и с минимальным ограничением трудоспособности. Несмотря на то, что это заболевание редко приводит к серьезным последствиям и не угрожает жизни (если нет серьезных и длительных кровотечений), все же доставляет массу неприятностей, ухудшает качество жизни пациентов. В связи с тем, что изменился образ жизни последние десятилетия, заболеваемость существенно возрастает. Еще лет 10 – 15 назад все было просто – когда заболевание достигало 3 – 4 стадии, когда возникали осложнения, то уже прибегали к операции. Лечением на ранних стадиях заболевания и активной профилактикой обычно никто не занимался.
 За последние годы произошел "прорыв” в проктологии. Стали активно применяться малоинвазивные (так называемые безоперационные) методы лечения геморроя, разрабатываются новые методы операции геморроя. К сожалению, в настоящий момент нет определенных стандартов лечения геморроя, поэтому выбора методики лечения осуществляется опираясь на накопленный опыт специалиста. Это существенно осложняет жизнь не только пациентов, но врачей. Пациентам сложно ориентироваться в информационном поле. Поэтому, в этой статье, мне бы хотелось, осветить тактику при остром геморрое и возможности лечения хронического геморроя.

Патогенез заболевания

  Геморрой – это гипертрофия (увеличение) кавернозной ткани, расположенной в подслизистом слое дистальной части прямой кишки, так называемых, геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы делятся на внутренний и наружный компонент. Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки, основным проявлением заболевания, являются периодические кровотечения, а при дальнейшем прогрессировании, возникает пролапс (выпадение) геморроидальных узлов. Это может происходить сначала во время стула, при физических нагрузках, а затем может возникнуть постоянное выпадение. Наружные геморроидальные узлы располагаются под кожей в перианальной области (промежности). 
Клиническое течение геморроя делится на два основных состояния - это острый геморрой (это воспаление геморроидальных узлов), который может возникать под действием различных факторов и хронический геморрой (это хроническое течение заболевания, когда клинические проявления не столь выраженны). Это деление очень важно, для понимания дальнейшей тактики лечения.

Причины развития геморроя

Существует два основных фактора развития геморроя

  1. Одна из причин развития геморроя, это нарушение функции сосудов, кровоснабжающих узлы. При этом возникает усиление притока крови к ткани геморроидальных узлов и уменьшение ее оттока по венам. Этот фактор приводит к увеличению размеров узлов и развитию геморроя. 
  2. Вторая причина, гипертрофии узлов, это дистрофические изменения в мышцах подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих геморроидальные узлы. Дистрофические изменения происходят под действием неблагоприятных факторов, в результате этого происходит увеличение узлов и постепенному “выпадению” узлов из прямой кишки в направлении, к анальному отверстию, в конечном итоге, возникает выпадение геморроидальных узлов из анального канала. 
  3. К группам высокого риска относятся, люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие хроническими запорами, и ведущие малоподвижный образ жизни.

Клинические формы геморроя

  Можно выделить две основные клинические формы геморроя. Геморрой проявляется в виде двух основных клинических форм – острый геморрой и хронический геморрой. Безусловно, что эти формы, по существу являются фазами течения одного и того же заболевания. Но, это деление важно с точки зрения тактики лечения. Хронический геморрой может существовать годами и, часто при этом клинические проявления минимальные. Под воздействием неблагоприятных факторов происходит обострение геморроя, т.е. возникает острый геморрой.

Острый геморрой

  В основе развития острого геморроя лежит нарушение кровоснабжения геморроидального узла, т.е. усиливается приток крови к венозной ткани и нарушении оттока, что приводит к отеку и воспалению узла и формируется тромбоз геморроидальных узлов. Тромбоз характеризуется увеличением и отеком узла, образованием сгустка крови в кавернозной ткани. Воспалительный процесс и тромбоз начинается с внутреннего узла, затем постепенно переходит на наружный узел. Отек и воспаление могут распространяться на перианальную область. При сильном отеке может произойти ущемление узла с последующим некрозом. Клинически острый геморрой (острый тромбоз геморроидального узла) проявляется сильными болями в области заднего прохода. Увеличиваются геморроидальные узлы и формируется тромб в области наружного узла в виде плотного образования.
 Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии. Первая стадия характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. Для второй характерным признаком является присоединение воспаления геморроидальных узлов. В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи. Осложнением тромбоза геморроидальных узлов может быть острый парапроктит, кровотечение.
 
 
Рис. 1 Острый тромбоз геморроидального узла

Хронический геморрой

  Наиболее частыми симптомами хронического геморроя, являются зуд и жжение в заднем проходе, периодические выделения крови (кровотечения) из прямой кишки, которые возникают при дефекации (во время стула) и выпадение геморроидальных узлов из заднего прохода. Выделение крови во время стула, является одним из первых проявлений заболевания, и наиболее частой причиной обращения к проктологу, и может быть разной степени интенсивности, от небольших, до выраженных кровотечений алой крови, со сгустками. Обычно кровотечения носят периодический характер. И часто бывают связаны с запорами или наоборот диареей, нарушением диеты (острая пища, спиртное), физическими нагрузками. Длительные кровотечения часто вызывают снижение гемоглобина (анемию). Выпадение геморроидальных узлов, несколько более позднее проявление геморроя, напрямую связанно с длительностью заболевания и стадией. Выпадение узлов на начальных стадиях возникает после стула, физических нагрузок, затем приобретает постоянную форму.
  Важно обратить внимание, что кровотечения из заднего прохода, это не только основной признак геморроя, но может возникать и при некоторых других заболеваниях толстой кишки. Проявление крови во время и после стула, должно насторожить, особенно пациентов в возрасте старше 40 – 45 лет, и пациентов с наследственным онкологическим анамнезом. Этот симптом может возникать при дивертикулезе толстой кишки, неспецифическом язвенном и болезни Крона, при злокачественных опухолях прямой кишки, полипах прямой кишки. Поэтому при выделении крови из прямой кишки необходима консультация проктолога и обследование прямой кишки - аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия.
Боль в заднем проходе, также являются достаточно частой причиной при обращении к проктологу. Боли возникают при остром тромбозе геморроидальных узлов, хронической анальной трещине. Причиной возникновения трещины могут быть запоры, учащенный стул, выпадение геморроидальных узлов 
  Другие симптомы хронического геморроя – анальный зуд, дискомфорт в заднем проходе, в большинстве случаев, выражены у пациентов с различными нарушениями функции толстой кишки (синдром раздраженной толстой кишки), они более характерны для более поздних стадий заболевания. Помимо выделения крови из заднего прохода, особое внимание необходимо обратить на выделения слизи. Выделения слизи часто возникают при выпадении геморроидальных узлов, слизистой прямой кишки, но могут быть проявлением некоторых новообразований прямой кишки (ворсинчатые полипы и опухоль прямой кишки). Длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, может вызывать недостаточность анального сфинктера и недержанию газов и стула.

Диагностика геморроя

  Диагностика геморроя не вызывает особых проблем, и при этом не требуется особенно серьезной аппаратуры. На первичной консультации проктолога проводится осмотр и ректальное обследование – при этом оценивается степень выпадения геморроидальных узлов, возможность вправление узлов в анальный канал. Кроме того, важно оценить состояние сфинктера, наличие полипов и опухоли прямой кишки. В дальнейшее обследование зависит от формы геморроя. При остром геморрое или геморрое, осложненном анальной трещиной, обследование на этом завершается. Подбирается медикаментозная терапия и в последующем после купирования обострения, решается вопрос о более радикальных методах лечения. Прежде всего, необходимо понимать, что в период обострения нельзя прибегать к радикальным методам лечения, это противопоказано. Все местные воздействия строго ограничены.
  При хроническом геморрое выполняют аноскопию. Это исследование достаточно простое, не причиняет особых проблем для пациента, но очень важное и позволяет оценить состояние слизистой анального канала прямой кишки (воспаление, трещины, полипы), а также степень выраженности внутренних геморроидальных узлов и стадию заболевания. 
В целом, этой диагностики достаточно для того, чтобы установить диагноз геморроя и его стадию. 
Показания к дальнейшему обследованию – ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, виртуальной колоноскопии, трансректальному ультразвуковому исследованию определятся следующими факторами:
 
1. Для пациентов молодом возрасте (до 35 -  40 лет) 
  • наследственный онкологический анамнез (были ли заболевания толстой кишки (полипы, опухоль, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). 
  • есть ли другие проявления заболеваний желудочно – кишечного тракта (запоры, диарея, неустойчивый стул, боли в животе, метеоризм) 
  • сопутствующие заболевания желудочно – кишечного тракта (гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, хронический панкреатит, хронический холецистит, гепатит и др.). 
  При этом показания к обследованию и тактика по лечению должны определяться совместно с гастроэнтерологом. По опыту могу сказать, что нормализация функции толстой кишки имеет существенное значение, при лечении геморроя и других заболеваний толстой кишки. 
 
2. Для пациентов, старше 40 лет
Независимо от клинических проявлений, эндоскопическое обследование толстой кишки, необходимо выполнять в обязательном порядке. Срочность его выполнения зависит от клинических проявлений.
 
  Ректороманоскопия является рутинным методом обследования в проктологии, его выполняют практически всем пациентам, за исключением острых форм геморроя и трещин. Это достаточно простой и информативный метод обследования. 
Хронический геморрой принято классифицировать. Во многом эта классификация условна и несовершенна, но на данный момент применяется в практике. 
 
В зависимости от преобладания наружных или внутренних узлов, в первую очередь выделяют: 
  • наружный геморрой 
  • внутренний геморрой 
  • комбинированный геморрой (когда есть сочетание внутренних и наружных геморроидальных узлов) 
Это деление важно, т.к. тактически при преобладании того, или иного компонента зависит подбор терапии. 
Кроме того, есть стадийная классификация

Стадии хронического геморроя:

I стадия выделение крови во время стула, без выпадения геморроидальных узлов 

II стадия выпадение геморроидальных узлов, но они самостоятельно вправляются в прямую кишку, может сопровождаться кровотечением, или без него. 

III стадия периодическое выпадение геморроидальных узлов, но при этом возникает необходимость ручного вправления узлов, также может быть с кровотечением или без него. 

IV стадия – постоянное выпадение геморроидальных узлов вместе со слизистой прямой кишки, которые не вправляются в прямую кишку. Также может быть с кровотечением, либо без него.
Рис. 2 Стадии хронического геморроя

Медикаментозное лечение геморроя

Медикаментозная терапия острого геморроя

  Как мы уже неоднократно подчеркивали, острый геморрой (можно также назвать обострением хронического геморроя) лечат исключительно консервативно, т.е. в основном используют препараты. Радикальные методы лечения в это фазе противопоказаны. Операция выполняется в случае осложнений – нагноение (острый парапроктит), кровотечение при некрозе геморроидальных узлов. Прежде чем поговорить о лечении, хочу обратить внимание пациентов – категорически исключить тепловые процедуры (горячие ванны, согревающие компрессы и т.д.), на фоне острого воспаления это может привести к серьезным осложнениям. Кроме того, если Вам обещают в одну процедуру и одно посещение чудодейственным способом вылечить геморрой, то это неправда – воспаление быстрее, чем за 5 – 7 дней не купируется. И никаких чудодейственных средств и препаратов не существует. И чем раньше Вы придете на консультацию проктолога, тем быстрее Вам подберут адекватную терапию.

Основные направления терапии острого геморроя:

  1. Препараты, нормализующие функцию толстой кишки. 
  2. Флеботропные препараты. 
  3. Местная противовоспалительная терапия (мази или свечи) 
  4. Операции при остром геморрое.
  Лечение геморроя необходимо начинать с нормализации функции желудочно – кишечного тракта. Большинство пациентов страдают нарушением функции толстой кишки. Нарушения стула - запоры или диарея, часто являются причиной обострения. На фоне обострения, сложно бывает разобраться в причинах этих нарушений, поэтому в основном терапия носит симптоматический характер. Обычно используются ферментные препараты, эубиотики, препараты, влияющие на моторику толстой кишки, пищевые волокна. Обычно применяют пшеничные отруби, морскую капусту, семя льна в виде препаратов. При преобладании запоров, прежде всего, необходимо нормализовать водный баланс – достаточное потребление жидкости на фоне применения препаратов. В широкой практике обычно используются лактулоза, регулакс, фитомуцил, мукофальк и другие препараты.
  В базовой терапии острого геморроя обязательно используются флеботропные препараты. Эти препараты обладают венотонизирующим и ангиопротективным действием. На венозном уровне понижается растяжимость вен и венозный застой. Уменьшается проницаемость капилляров и повышается их резистентность. Применение этих препаратов позволяет нормализовать венозный отток в зоне воспаления, таким образом уменьшить отек и ускорить рассасывание тромба. В широкой практике назначают детралекс, флебодиа 600, вазокет, венарус. Существует определенная схема назначения этих препаратов.

Препараты для местного применения (мази и свечи для лечения острого геморроя)

  Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать преобладание одного из симптомов – боль, тромбоз, распространенность воспаления. При геморроидальном кровотечении следует оценить величину кровопотери, его активность, частоту и выраженность анемии (снижении гемоглобина).
Болевой синдром при геморрое обычно вызван ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Чаще всего в механизме ее образования лежит спазм анального сфинктера, связанный с воспалительным процессом в геморроидальном узле. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяется своей эффективностью новый препарат нефлюан, содержащий высокую концентрацию лидокаина и неомицина (антибактериального препарата).
При тромбозе геморроидальных узлов, осложненных их воспалением – показание к применению антикоагулянтов местного действия в виде свече и комбинированных мазей, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе относятся проктоседил и гепатромбин Г. Фармакодинамика гепатромбина Г заключается в том, что гепарин связывает плазменные факторы свертывания и предотвращает тромбообразование, уменьшает воспаление и отечность, а полидоканол оказывает анальгезирующее и местное склерозирующее действие. Преднизолон обладает противовоспалительным эффектом, уменьшает зуд и жжение. Предпочтительность применения гепатромбина Г заключается в том, что он обладает выраженным антитромботическим и противовоспалительным эффектом.
В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом вышеуказанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. К ним относятся левосин, левомеколь, мафинид. 
При геморроидальном кровотечении применяют свечи, содержащие адреналин, натальсид. Помимо этого, применяют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку.

Общее медикаментозное лечение геморроя

  Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. В эту группу входит много препаратов, но, наиболее действенным являются препараты, содержащие диосмин. Применение флеботропных препаратов обосновано как при остром геморрое, так и при хроническом геморрое в качестве профилактики обострения. В сочетание с местной терапией позволяет cущественно ускорить реабилитацию. 
Следует отметить, что несмотря па применение современных эффективных препаратов, консервативное лечение, проводимое в основном при острой фазе заболевания, является лишь паллиативной мерой и дает кратковременный положительный эффект. Возобновление запора, погрешности в диете, увеличение физических нагрузок, как правило, приводят к очередному обострению, что требует повторного консервативного лечения. Поэтому при неэффективности этого вида лечения, особенно в поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее консервативные и малоинвазивные методы или консервативные и традиционные хирургические методы.

Малоинвазивные (безоперационные) методы лечения геморроя

  Малоинвазивные методы лечения геморроя находят широкое применение в связи с развитием новых технологий и появлением препаратов. Основные положительные стороны их заключаются в меньшей травматичности воздействия, при достаточной эффективности и радикальности. Малоинвазивные методы лечения геморроя выполняются в амбулаторных условиях, и не требуется нахождения в стационаре. При этом необходимо подчеркнуть, что наибольшая эффективность достигается, если они применяются на ранних стадиях геморроя. Соответственно, это позволяет не только избавиться от проблемы, но и в последующем избежать оперативного вмешательства.

В современной проктологии к малоинвазивные (безоперационные) методы лечения геморроя относят:

  • Склерозирование геморроидальных узлов

  • Инфракрасная коагуляция

  • Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

  • Проксимальное лигирование геморроидальных узлов с ректоанальным лифтингом под контролем допплерометрии (HAL-RAR это сокращение от Haemoroidal Artery Ligation (HAL, перевязка геморроидальной артерии) и Recto Anal Repair (RAR, ректо-анальной реконструкция).

  Хотелось бы отметить, использование безоперационных методик лечения геморроя, позволило существенно снизить частоту выполнения традиционной операции – за последние 10 – 15 лет геморроидэктомия выполняется всего лишь у 20 – 25 % пациентов, ранее эти цифры были в разы выше. Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения являются обострение - тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Показания к применению малоинвазивных методов лечения геморроя

 Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов

  Методика основана на коагуляции геморроидального узла сфокусированным потоком света. Поток света преобразуется в тепловую энергию, происходит коагуляция поверхности геморроидального узла в области ножки узла в 2 – 6 точках. Длительность воздействия составляет от 0,5 до 3 секунд, глубина коагуляции составляет 3 – 4 мм. Процедура практически безболезненна, может быть лишь небольшое ощущение тепла. Инфракрасная коагуляция не является радикальным методом лечения геморроя, позволяет лишь на время добиться остановки кровотечения и, соответственно с этим применяется как подготовительная процедура, с последующим применением другого более радикального метода лечения. Инфракрасная коагуляция применяется при геморрое I и II стадии. При начальных стадиях прекращения кровотечения удается добиться у 70% пациентов. Осложнений после нее, как правило, не возникает, может быть лишь небольшой дискомфорт, болезненность 1 – 2 сутки после лечения, незначительные выделения крови.
 

Склерозирование геморроидальных узлов

  Это наиболее простой метод лечения геморроя, эффективность зависит от стадии заболевания. Наиболее эффективен при геморрое I – II стадии, когда выпадение геморроидальных узлов менее выражено. При более выраженных стадиях, склерозирование геморроидальных узлов выполняют в комбинации с другими малоинвазивными методами лечения геморроя. При склерозировании геморроидальных узлов используются флебосклерозирующие препараты тромбовар, этоксисклерол и др. Основной механизм действия препарата основан на том, что после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков внутренней оболочки сосуда, его тромбоз с последующей запустеванием просвета. Склерозирование геморроя выполняется в амбулаторных условиях. Препарат вводят специальным шприцем около 1,5 – 2,0 мл в просвет геморроидального узла. Одновременно выполняют склерозирование не более 2 – х узлов. При необходимости повторный сеанс проводят не ранее, чем через 12–14 дней после стихания воспалительного процесса. Средняя продолжительность каждого сеанса - примерно 10 минут. При первой и второй стадии заболевания после склеротерапии хорошие результаты достигаются в 71–85% случаев, при поздних стадиях - у 26–42% пациентов. Вместе с тем в третьей и четвертой стадиях неудовлетворительные результаты регистрируются в 31–62% наблюдений. При правильном применении методики осложнений практически не возникает. В редких случаях могут быть незначительные выделения крови, дискомфорт в области заднего прохода. Из серьезных осложнений - при глубоком введении препарата, может возникнуть острый парапроктит. Подробнее об этом методе.
 Рис. 3 Склерозирование геморроидального узла. Введение препарата в геморроидальный узел.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

  Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами - один из наиболее эффективных и популярных методов лечения геморроя, несмотря на появление новых методик. Это связано с простотой выполнения методики, малой травматичностью, относительно хорошей переносимостью пациентами. Кроме того методика имеет относительно небольшое количество осложнений. К сожалению, последние годы, методика несколько скомпрометировала себя, это связано с бесконтрольным применением метода и не всегда по показаниям в некоторых клиниках, которые декларировали эксклюзивность метода и принадлежность к определенной стране, хотя эта методика лечения геморроя разработана в Англии с 60 – х годов. 
При правильном применении может быть достаточно радикальным. Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора (Karl Storz, Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 7 – 10 день. На месте отторжения геморроидального узла образуется ранка, покрытая фибрином. В последующем рана заживает и на ее месте образуется небольшой рубец. Возможно проведение от 1 до 4-5 лигирований с интервалом между процедурами 10–12 дней. Подробнее об этом методе.

Показания к лигированию геморроидальных узлов

  Наиболее эффективно лигирование геморроидальных узлов при внутреннем геморрое 2 - 3 ст. Кроме того, лигирование применяется при комбинированном геморрое, когда есть преобладание внутренних геморроидальных узлов, а наружные узлы менее выражены, либо когда основным симптомом геморроя является выпадение (пролапс) узлов и кровотечение. В некоторых ситуация метод применим с достаточно хорошим эффектом и при геморрое 4 стадии. За один сеанс выполняется лигирование одного или двух геморроидальных узлов. По результатам исследований, у 73% пациентов для достижения хорошего результата требуется проведение двух сеансов лигирования. У 16% хороший результат может быть получен уже после одного сеанса. В 11% наблюдений для получения хорошего результата требуется проведение 3 и более процедур. Все процедуры проводятся амбулаторно. У 89% пациентов, независимо от стадии заболевания, происходит полное купирование всех симптомов заболевания. В большинстве случаев процедура переносится хорошо, как правило, болезненность беспокоит на первые – вторые сутки, в этом случае назначаются анальгетики и обезболивающая мазь. Около недели возможен дискомфорт в заднем проходе во время стула и небольшие выделения крови, которые возникают при отторжении геморроидального узла. Осложнения возникают крайне редко - возможен тромбоз геморроидального узла, в особенности, когда выражены наружные узлы, редко кровотечения. Как показывает наш опыт, кровотечения могут возникать при нарушении режима после лечения – нарушения стула (запоры, диарея), употребление спиртного, физические нагрузки, прием препаратов нарушающих свертывание крови (аспирин, тромболитики), резкие подъемы артериального давления. В большинстве случаев, обострения купируются консервативными методами, т.е. назначается противовоспалительная, гемостатическая терапия.
 Рис. 4 Лигирование геморроидального узла латексными кольцами. На основание геморроидального узла наложено латексное кольцо.

Проксимальное лигирование геморроидальных узлов

  Проксимальное лигирование геморроидальных узлов (HAL-RAR это сокращение от Haemoroidal Artery Ligation (HAL, перевязка геморроидальной артерии) и Recto Anal Repair (RAR, ректо-анальной реконструкция).

Принцип метода

  Конкурирующим методом для лигирования узлов латексными кольцами является перевязка геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эта методика применяется при второй – третьей стадии геморроя. Основной принцип операции заключается в прошивании и перевязке геморроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки при помощи специального аноскопа, оснащенного ультразвуковым датчиком. После появления звукового пульсового сигнала прошивают геморроидальный сосуд и перевязывают его. При выпадении геморроидальных узлов прошивание артерий сочетают ректоанальным лифтингом, т.е подтягивают слизистую с геморроидальным узлом непрерывным швом. Прекращение звукового сигнала свидетельствует о правильной перевязке сосудов. Одновременно прошивают и перевязывают от 4 до 6 сосудов. После перевязки сосудов происходит спадение и запустевание геморроидальных узлов.
Методика достаточно эффективная, о чем свидетельствуют хорошие результаты, полученные у 91% пациентов со 2-3 стадией геморроя. Операцию выполняют под внутривенным наркозом. В послеоперационном периоде могут быть боли в заднем проходе, около 2 – 3 х дней, дискомфорт в заднем проходе во время стула, возможны незначительные выделения крови. 
После операции рекомендуется ограничение физических нагрузок, послабляющая диета, прием слабительных, обезболивающих препаратов. Наиболее неприятным осложнением после проксимального лигирования геморроидальных узлов, является кровотечение в результате прорезывания шва при прошивании геморроидальной артерии. Возможен острый тромбоз геморроидального узла. При выраженном кровотечении показана экстренная операция, при которой выполняют повторное прошивание сосудов. При тромбозе и воспалении геморроидального узла проводят консервативную медикаментозную терапию. Подробнее об этом методе.
 
 
Рис. 5 Проксимальное лигирование геморроидального узла с ректоанальным лифтингом
a)наложение обвивного шва; b)затягивание лигатуры; c)подтягивание слизистой.

Заключение

  Выбор метода лечения геморроя определяется его стадией и выраженностью симптоматики. При первой стадии высокоэффективны медикаментозные средства, а также инфракрасная фотокоагуляция и склерозирующее лечение. При второй стадии заболевания конкурирующими способами терапии являются склерозирующее лечение, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или проксимальное лигирование геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии. При третьей стадии геморроя высокоэффективны последние два метода. При четвертой стадии заболевания и наличии выраженных наружных геморроидальных узлов малоинвазивные методы могут применяться лишь при наличии тяжелых заболеваний, препятствующих выполнению традиционной геморроидэктомии. Зачастую приходится прибегать к комбинации различных малоинвазивных методик лечения геморроя. 
При остром геморрое методом выбора является медикаментозное лечение с применением обезболивающих, флеботропных и местных препаратов. Отметим, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя не приводит к длительной и стойкой ремиссии, то в этом случае прибегают более радикальным методам лечения.

banner
banner