Дивертикулезом толстой кишки называют заболевание, при котором происходит образование единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки (дивертикулов) наружу за пределы кишечной стенки.
Дивертикулез толстой кишки встречается у 25% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин: 55% и 45% соответственно.
Этиология и патогенез.
Впервые дивертикулы толстой кишки описал французский патолог J. Cruveilhier в 1849 г.
В результате патологических изменений нервного аппарата происходит нарушение двигательной координации толстой кишки. Это приводит к повышению внутрикишечного давления и утолщению мышечной стенки кишки. Повышение давления ведет к образованию выпячиваний (так называемых пульсионных дивертикулов) в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки, т.е. в местах прободения ее сосудами.
Предполагают, что указанные нарушения двигательной активности ободочной кишки могут быть вызваны недостатком в пищевом рационе растительной клетчатки, что и обуславливает клинические проявления неосложненного дивертикулеза. Это сопровождается уменьшением объема каловых масс и усилением сегментации кишки. Кроме того, при исследованиях также выявлены нарушения сократительной способности мышечных волокон стенки ободочной кишки у пациентов с дивертикулезом.
Классификация.
1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений (встречается у 1/3 обследованных и расценивается как случайная находка);
Дивертикулез с клиническими проявлениями (34% больных);
2. Дивертикулез с осложненным течением
- дивертикулит;
- перфорация;
- кровотечение;
- кишечная непроходимость;
- внутренние или наружные кишечные свищи;
- рак на фоне дивертикулеза
Клиническая картина.
Симптомы дивертикулеза толстой кишки могут длительно не проявляться и часто его обнаруживают случайно при обследовании больных.
Клинически выраженный неосложненный дивертикулез толстой кишки проявляется:
- болями в животе;
- нарушениями функции кишечника;
Боли носят разнообразный характер, от легкого покалывания до сильных коликообразных приступов. Многие больные ощущают легкие или умеренные, но постоянные боли. Чаще они определяются в левой половине живота или над лоном.
У большинства больных боли уменьшаются после стула, однако у некоторых больных акт дефекации усиливает боль.
Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запоров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром. Реже отмечается жидкий стул (диарея), не носящая постоянного характера. Часто больные жалуются на неустойчивый стул, иногда это сочетается с тошнотой или рвотой.
Клиническая картина осложнений дивертикулеза.
Дивертикулит - воспаление стенки дивертикула, проявляется болями в животе, повышением температуры тела. Если воспалительный процесс с дивертикула распространяется на окружающие ткани, то может возникнуть околокишечный абсцесс или перитонит. В результате повторяющихся атак дивертикулита сигмовидная кишка или другие отделы толстой кишки оказываются спаянными с соседними органами. При этом абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, уретру, влагалище или тонкую кишку с образованием свищей.
Перфорация дивертикула - образование отверстия в стенке дивертикула в свободную брюшную полость. Встречается как при клинически выраженном, так и бессимптомном дивертикулезе. Перфорация ведет к развитию быстро прогрессирующего перитонита.
Кишечная непроходимость. Одной из частых причин развития кишечной непроходимости при дивертикулезе является образование так называемой псевдоопухоли. В основе проявления псевдоопухоли лежит перфорация дивертикула с образованием абсцесса.
Кишечное кровотечение - наиболее часто выделяется алая кровь, т.к. чаще источник располагается в нижних отделах толстой кишки, но при высоком расположении кровоточащего дивертикула может быть дегтеобразный стул. Наряду с явным кровотечением могут наблюдаться и скрытые его формы, проявляющиеся только анемией. Кровотечение связано с истончением слизистой оболочки дивертикулов и обнажением сосуда, его травматизация и приводит к возникновению кровотечения.
Диагностика
Выявление дивертикулеза возможно только с помощью инструментальных методов исследования. Ведущими являются:
- ирригоскопия;
- колоноскопия;
- ректороманоскопия;
Размеры и количество выявленных дивертикулов варьирует от единичных до множественных, распространенных по всей толстой кишке, диаметром от 0,2-0,3 до 2-3 см и более.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолью толстой кишки.
Консервативное лечение.
Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, обнаруженный случайно, не требует специального лечения. Таким больным рекомендуют диету, богатую растительной клетчаткой.
При дивертикулезе с клиническими проявлениями:
- диета (пищевые волокна);
- спазмолитики и противовоспалительные средства;
- бактериальные препараты и продукты;
- антибиотики (при дивертикулите);
- кишечные антисептики;
Диету необходимо соблюдать постоянно, медикаментозную терапию - курсами 2-6 недель - 2-3 раза в год. У многих больных такое лечение дает стойкий длительный эффект.
Хирургическое лечение.
Показано 10-20% больных с дивертикулезом толстой кишки.
Показания к срочной операции:
- перфорация дивертикула в свободную брюшную полость;
- прорыв перифокального абсцесса в свободную брюшную полость;
- кишечная непроходимость;
- профузные кишечные кровотечения.
Показания к плановой операции:
- хронический инфильтрат симулирующий злокачественную опухоль;
- толстокишечные свищи;
- хронический дивертикулит с частыми обострениями;
- клинически выраженный дивертикулез, неподдающийся комплексному консервативному лечению.
Выбор метода операции зависит от:
- характера осложнений;
- распространенности процесса;
- изменений со стороны дивертикулов;
- изменений со стороны кишечной стенки (и окружающих тканей;
- наличия или отсутствия перифокального воспаления или перитонита;
- сопутствующей патологии.